Chemioimmunoprofilassi del viaggiatore

Ultima modifica 13 dicembre 2018

Ministero della sanità, Dipartimento della prevenzione, Ufficio per la profilassi delle malattie infettive
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Per informazioni sui farmaci e sulle norme di prevenzione:
Medicina del turismo e OMS
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Riassunto
In questo lavoro vengono esposte le norme igienico-sanitarie e i consigli per la profilassi delle malattie infettive nei paesi tropicali. Nel testo sono descritte l'immunoprofilassi e la chemioprofilassi con le raccomandazioni dell'OMS. Inoltre i vaccini e i chemioterapici utili per la prevenzione di malattie infettive come tifo, colera, epatite virale, malaria. Conclude una tabella riassuntiva degli Stati, continente per continente, con la immunochemioprofilassi da attuare nei viaggi o soggiorni in questi paesi.

Introduzione
Il diffondersi di viaggi internazionali nei paesi caldi, sia per lavoro sia per turismo, ha reso sempre più attuale il rischio di contrarre malattie infettive batteriche, virali, parassitarie. D'altronde l'uso sempre più diffuso di farmaci chemioterapici e il loro utilizzo non sempre corretto hanno determinato nel recente passato l'insorgenza di fenomeni di resistenza.
I soggiorni all'estero nei paesi caldi possono essere a rischio infettivo per la possibilità di contrarre parassitosi e malattie infettive. Molto dipende dalla regione visitata, dalla durata del soggiorno, dalle condizioni igienico-sanitarie del viaggio.
Prima della partenza è importante informarsi, presso i Servizi di Igiene Pubblica del Servizio Sanitario Nazionale (USL) o i Servizi di Sanità Marittima e Aerea, sulle condizioni sanitarie ed epidemiologiche dei paesi da visitare.
Alla base della prevenzione individuale delle malattie infettive vi sono norme igieniche da adottare durante il soggiorno (tab. 1), alle quali associare provvedimenti di immunizzazione attiva e passiva e misure di chemioprofilassi da attuare prima della partenza per i paesi tropicali, durante il soggiorno e a volte anche dopo il ritorno (tab. 4).

Immunoprofilassi
Lo stato immunitario deve essere verificato tempo prima dalla partenza ed eventualmente stimolato con somministrazioni di vaccini o dosi di richiamo delle vaccinazioni obbligatorie o facoltative già effettuate nell'infanzia:

• Vaccinazione antitetanica, raccomandata nei paesi tropicali: 2 dosi di anatossina tetanica a distanza di almeno 6 settimane l'una dall'altra; una terza dose dopo 6 mesi; poi un primo richiamo a 5 anni e i successivi ogni 10 anni; per chi ha già fatto un ciclo vaccinale completo, è sufficiente una dose di richiamo ogni 10 anni.
• Vaccinazione antimorbillo, indicata in tutti i soggetti che non hanno contratto naturalmente la malattia: unica dose dopo 15 mesi di vita.
• Vaccinazione antipoliomelitica: se sono trascorsi oltre 10 anni dal ciclo vaccinale di base, è consigliabile una dose di richiamo con vaccino tipo SALK, che si somministra per via parenterale nei soggetti adulti che abbiano intenzione di soggiornare per periodi prolungati in aree dove la poliomielite è molto diffusa (endemica): Kampuchea (Cambogia), Indonesia, Laos, Viet Nam, Myanmar (Birmania), India, Bangla Desh, Sri Lanka (Ceylon), Pakistan, Nepal, Iran, Afghanistan, Armenia, Azerbaigian, Kazakistan, Kirghizistan, Tagikistan, Turkmenistan, Uzbekistan, Georgia, Russia, Ucraina, Bielorussia, Moldavia, Romania, Iugoslavia, Africa sub-sahariana.
• Vaccinazione antidifterica, indicata a coloro che si recano in paesi nei quali è in corso un'epidemia di difterite: Finlandia, Polonia, Russia, Ucraina, Bielorussia, Estonia, Lettonia, Lituania, Moldavia, Georgia, Azerbaigian, Kazakistan, Kirghizistan, Tagikistan, Turkmenistan, Uzbekistan; si effettua nell'adulto con una dose di richiamo di vaccino antidifterico per adulti, se l'ultima dose è stata somministrata da più di 10 anni; in Italia si trova associato ad una dose di vaccino antitetanico DIFTO-TETANO (antigene a dosaggio ridotto rispetto alla dose pediatrica); a coloro che non sono mai stati vaccinati si somministrano 2 dosi prima della partenza a distanza di 4 settimane, poi una terza dose dopo 6 mesi.
• Vaccinazione antitubercolare, riservata ai soggetti cutinegativi all'intradermoreazione alla tubercolinica, che devono soggiornare in paesi tropicali per lunghi periodi di tempo e a contatto con la popolazione locale; si effettua con BCG.
• Vaccinazione antiepatite B, indicata per i soggetti HBs Ag negativi e anti-HBs negativi che soggiornano per periodi prolungati di tempo a contatto con la popolazione locale; si somministrano 3 dosi di vaccino ricombinante per il ciclo di base nel muscolo deltoide a 0,1 e 6 mesi; poi un richiamo ogni 5-7 anni.
• Vaccinazione antimeningococcica, consigliata ai viaggiatori che si recano nei paesi dove è ancora in corso o si è appena verificata una epidemia di meningite; si somministra una dose unica intramuscolare o sottocutanea; per i viaggi nei paesi tropicali o con scadenti condizioni igienico-sanitarie sono indicate e consigliate anche alcune vaccinazioni specifiche.
• Vaccinazione antiepatite A: chi non è protetto da anticorpi antiepatite A è bene che sia immunizzato con immunoglobuline umane se deve soggiornare ai tropici per più di 3 mesi o se deve viaggiare in scadenti condizioni igieniche (immunoglobuline umane polivalenti 0,05-0,2 ml/kg); è disponibile un vaccino antiepatite A; la schedula di somministrazione del ciclo di base prevede dosi a 0,1 e 6 mesi nel muscolo deltoide.
• Vaccinazione antitifica e paratifica: è consigliata per tutti i viaggi nei paesi caldi, con inizio dell'immunizzazione dopo 15-20 giorni dall'assunzione di 3 capsule per os, 1 a giorni alterni; ha validità per 2-3 anni; è raccomandabile non effettuare questa vaccinazione in concomitanza con la chemioprofilassi antimalarica in quanto annullerebbe la carica antigenica del vaccino.
• Vaccinazione antiamarillica (febbre gialla): vaccinazione riconosciuta dall'OMS come l'unica, tra tutte le vaccinazioni disponibili, che può essere richiesta obbligatoriamente per l'ingresso in uno Stato; è consigliata in tutti i paesi dove la febbre gialla è presente allo stato endemico (paesi dell'Africa sub-sahariana e America tropicale); si somministra una dose per via sottocutanea valida 10 anni; il certificato internazionale di validità decorre dopo 10 giorni dalla somministrazione; è controindicata in gravidanza e nei primi 9 mesi di vita.

La vaccinazione viene effettuata solo presso i centri autorizzati dal Ministero della Sanità:

• Servizio sanitario nazionale di Bolzano, Trento, Torino, Milano, Verona, Bologna, Firenze, Perugia, Roma, Aosta, Arezzo, Bergamo, Brescia, Campobasso, Catanzaro, Como, Cremona, Foligno (PG), Genova, Imola (BO), Imperia, Isernia, La Spezia, Legnano (MI), Mantova, Matera, Ortona (CH), Padova, Parma, Pavia, Potenza, Savona, Sondrio, Teramo, Varese, Viareggio (LU);
• Uffici di Sanità Marittima e Uffici di Sanità Aerea di Ancona, Augusta, Bari, Bologna, Cagliari, Caselle (TO), Catania, Civitavecchia (Roma), Fiumicino (Roma), Genova, Imperia, La Spezia, Linate (MI), Livorno, Malpensa (VA), Manfredonia (FG), Messina, Napoli, Palermo, Pescara, Pisa, Porto Empedocle (AG), Porto Torres (SS), Ravenna, Reggio Calabria, Salerno, Savona, Siracusa, Taranto, Trapani, Trieste, Venezia.

Prima di un viaggio ai tropici, tutte le vaccinazioni devono essere effettuate con un largo anticipo rispetto al soggiorno all'estero per consentire al sistema immunitario di produrre un'adeguata risposta anticorpale.

La vaccinazione anticolera: è sconsigliata dall'OMS, che non la ritiene più un requisito obbligatorio per l'ingresso in qualsiasi Stato. Solo in alcuni paesi, che non si sono adeguati a regolamenti internazionali, permane la richiesta di vaccinazione per i viaggiatori provenienti da zone ove il colera è presente allo stato endemico.
L'OMS è giunta alla decisione di non consigliare la vaccinazione anticolera per una serie di considerazioni sia tecniche che di carattere generale:

• la capacità immunizzante è scarsa (50%) e la protezione è limitata nel tempo (6 mesi);
• può dare falso senso di sicurezza che può portare il viaggiatore a trascurare le norme igieniche e di comportamento atte a evitare il contagio;
• permane comunque la possibilità di importare la malattia al rientro dal viaggio perché il soggetto vaccinato può diventare portatore asintomatico del vibrione colerico.

Per questi motivi l'OMS e il Ministero della Sanità consigliano ai viaggiatori che si recano in zone suscettibili di infezione colerica unicamente l'osservanza scrupolosa di norme igienico-sanitarie personali (tab. 2). Per chi invece soggiorna in aree dove è in atto un'epidemia di colera è utile, oltre all'osservanza della profilassi igienico-sanitaria, associare una chemioprofilassi con sulfadossina (adulti: 2 g per os in unica dose ogni 1-2 settimane; bambini: 30 mg/kg/die in unica dose ogni 1-2 settimane) o con doxiciclina (adulti: 100 mg/die per os).

Chemioprofilassi internazionale
La diarrea del viaggiatore, sindrome autolimitantesi generalmente in 1-5 giorni, ha nei soggetti sani la migliore profilassi nell'osservanza scrupolosa delle norme igienico-sanitarie (tab. 1). I chemioantibiotici non sono consigliati nella profilassi della diarrea in quanto non è possibile conoscere in anticipo l'esatta eziologia dell'eventuale infezione, che può essere di natura batterica (Escherichia coli enterotossico, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio parahaemolyticus), virale (Rotavirus, Norwalk virus) o parassitaria (Giardia lambia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium). Inoltre, nella maggior parte dei casi, non sono indicati nella profilassi sia per i possibili effetti collaterali sia per il diffondersi di chemioresistenza, già presente nei paesi tropicali.
Possono essere utili i fermenti lattici se assunti durante il soggiorno come liofilizzati in capsule o fialoidi per os. Per il trattamento sintomatico si può somministrare: Doxiciclina 100 mg/die o Trimetoprim 300 mg-Sulfametossazolo 1600 mg/die, Cipro-floxacina 1000 mg/die, Ofloxacina 600 mg/die, Rifaximina 800 mg/die, in 2 somministrazioni giornaliere. Importante la reidratazione orale: l'OMS raccomanda una soluzione composta da cloruro di sodio 3,5 g, cloruro di potassio 1,5 g, citrato di sodio 2,9 g, saccarosio 40 g in un litro d'acqua.

La malaria è una malattia infettiva causata da protozoi del genere Plasmodium trasmessi all'uomo dalla puntura delle zanzare del genere Anopheles. Esistono 4 specie di Plasmodium: Vivax, Falciparum, Malariae, Ovale. Il Plasmodium falciparum determina la malattia terzana maligna (estivo-autunnale) responsabile della forma clinicamente più grave. È anche il plasmodio che attualmente dimostra una sempre più diffusa resistenza a molti farmaci chemioterapici (es. clorochina).
L'OMS nel 1970 ha dichiarato l'Italia zona indenne da malaria autoctona, ma nel mondo la malaria è in costante aumento, come indicano i dati della stessa OMS. In Italia, negli ultimi anni, si è registrato un aumento dei casi di malaria di importazione, rispetto al passato, sia per il progressivo aumento di viaggi esotici per lavoro e per turismo, sia per la non sempre corretta profilassi intrapresa dai viaggiatori.
L'anofele vive in ambienti paludosi fino a 1500 m di altezza (ma talvolta anche fino a 3000 m) in paesi con clima caldo-umido e colpisce l'uomo prevalentemente dopo le stagioni delle piogge, pungendo soprattutto dal tramonto all'alba. A tutt'oggi non ci sono evidenze che il virus HIV (AIDS) sia trasmesso con le punture di artropodi.
Per chi si reca in aree dove è presente la malaria è consigliabile la chemioprofilassi in quanto il viaggiatore occidentale non ha attivate le proprie difese immunitarie nei confronti del Plasmodium malariae. La chemioprofilassi si attua quindi per prevenire la malattia nei soggetti sani e, nonostante questa procedura non sempre impedisca la trasmissione e dell'infezione, certamente consente di evitare l'evoluzione della malattia nella forma più grave.
Per le caratteristiche farmacocinetiche dei chemioterapici antimalarici consigliati. è possibile effettuare la profilassi settimanalmente. Per meglio valutare la tollerabilità individuale si consiglia di iniziare la profilassi nelle 2 settimane antecedenti la partenza, per poi proseguire l'assunzione del chemioterapico tutte le settimane del soggiorno fino ad almeno 4 settimane dopo il rientro dal viaggio, onde coprire il ciclo vitale del Plasmodium. Per una migliore tolleranza gastrointestinale è preferibile assumere i chemioterapici dopo i pasti. Lieve nausea o vomito non richiedono la sospensione della profilassi se non persistono nel tempo.
I chemioterapici attualmente indicati per la profilassi della malaria sono: Clorochina, Proguanile, Meflochina, Doxiciclina. Alcuni di questi farmaci (Meflochina, Doxiciclina) sono consigliati dall'OMS per i viaggiatori internazionali che si recano in aree con presenza di malaria clorochino-resistente (per Meflochina è segnalata resistenza tra Thailandia - Kampuchea e Thailandia - Myanmar) (tab. 3).
L'associazione sulfamidico-Pirimetamina non è più consigliata nella chemioprofilassi antimalarica, in quanto l'elevata incidenza di effetti collaterali anche gravi e la diffusa resistenza del Plasmodium falciparum la rendono non più attuale. Clorochina non è controindicata in gravidanza, anzi può essere utile in presenza di malaria Clorochino-sensibile per prevenire l'aborto o il parto prematuro indotti dall'attacco malarico. Clorochina e Proguanile possono essere assunti dalle gestanti, dalle donne in età fertile (in associazione agli estroprogestinici) e dai neonati o bambini piccoli, mentre sono controindicati dall'inizio della gravidanza Meflochina, Doxiciclina, Alofantrina. È consigliabile non viaggiare in aree malariche se non è assolutamente necessario durante la gravidanza (aumentato rischio per il feto e la gestante) e non recarvisi con neonati o bambini piccoli (maggiore gravità nel caso di malattia).
Clorochina può esacerbare una psoriasi, provocare neuropatia periferica, opacità corneali e lesioni retiniche irreversibili (per assunzione prolungata per un totale di 100 g).
Meflochina non deve essere somministrata per più di 8 settimane o contemporaneamente a chinino, chinidina, clorochina, chinoloni, per aumentata incidenza di convulsioni e tossicità cardiaca (non è indicata in persone con alterazioni della conduzione cardiaca) o in associazione con beta-bloccanti, ipoglicemizzanti orali, anticoagulanti orali, per possibili interazioni farmacologiche. Se compaiono disturbi neuro-psichici, sospendere Meflochina e avvisare un medico (non prescrivere a persone con anamnesi di convulsioni o psicosi). Non è consigliata in gravidanza, come pure nei bambini di peso inferiore a 15 kg.
Doxiciclina è controindicata nei bambini di età inferiore a 8 anni; può manifestare fotosensibilità in chi si espone per periodi prolungati alla luce solare durante l'assunzione.
Le donne in età fertile che hanno assunto Meflochina o Doxiciclina possono concepire a 3 mesi dal termine della profilassi con Meflochina o dopo 1 settimana dall'ultima dose di Doxiciclina.
Questi farmaci, non sempre scevri da effetti collaterali, sono consigliati solo nel caso in cui il rischio d'infezione sia realmente presente.
Occorre ricordare che nessuna chemioprofilassi antimalarica può dare una completa protezione. La malaria può avere esito fatale se non riconosciuta e curata tempestivamente. Per soggiorni in aree malariche superiori a un mese, proseguire la profilassi antimalarica senza ridurre le dosi dei farmaci, seguendo i consigli e le indicazioni di un medico locale esperto nel trattamento della malaria. Dopo 6-12 mesi di soggiorno può non essere più indicata la chemioprofilassi con Clorochina in quanto si instaura un certo grado di protezione che impedisce l'evoluzione verso le forme letali.
Per evitare un uso improprio, che determinerebbe rapidamente l'insorgenza di chemioresistenza, i farmaci attualmente consigliati sono prescritti di volta in volta in base alle aree a rischio che il viaggiatore internazionale intende frequentare durante i soggiorni all'estero. L'OMS in base ai dati sulla presenza di malaria nel mondo, ha definito tre aree a rischio (tab. 4):

• area a basso rischio malarico: nessun rischio nelle aree urbane; Plasmodium falciparum assente o sensibile a clorochina;
• area a medio rischio malarico: possibilità di clorochina-resistenza a Plasmodium falciparum;
• area ad alto rischio malarico: presenza di clorochina-resistenza del Plasmodium falciparum.
   

In queste aree sono attualmente consigliati i seguenti farmaci per la chemioprofilassi:

• area A: Clorochina;
• area B: Clorochina associata a Proguanile;
• area C: Meflochina o Doxiciclina.

Qualora durante il soggiorno si dovesse presentare una sindrome simil-influenzale con malessere (cefalea, dolori muscolari e articolari o nausea e vomito, talvolta diarrea), brividi, febbre elevata sospetta per malaria, è indicato sospendere la profilassi e assumere una dose terapeutica di Meflochina (1000 mg per os, in un'unica dose) o Alofantrina (500 mg per os seguiti da 500 mg dopo 6-12 ore) o Sulfalne/Sulfadossina-Pirimetamina (1500 mg + 75 mg per os, in un'unica dose). È un'autosomministrazione terapeutica da effettuarsi durante il viaggio, in alternativa alla profilassi antimalarica in atto, in assenza di accertamento medico non disponibile (che dovrà essere effettuato comunque appena possibile). Nel caso di Alofantrina (controindicata in persone con Q-T lungo), dopo il primo ciclo terapeutico, nel caso di accertato attacco malarico, il medico consiglierà un secondo ciclo dopo 7 giorni dal primo a completamento della prescrizione terapeutica.

Tabella 1 - Consigli per i viaggiatori internazionali
Prima della partenza consultare il proprio medico di famiglia e il Servizio Igiene Pubblica del S.S.N. (USL) o il Servizio di Sanità Marittima e Aerea. Verificare il proprio stato vaccinale (antipolio, antidifterica, antitetanica, antimorbillo).

Durante il soggiorno seguire le norme igieniche generali per la prevenzione delle malattie infettive (diarrea del viaggiatore, tifo, colera, epatite):

• bere esclusivamente bevande in bottiglie sigillate, preferibilmente gassate perché mantengono più a lungo la batteriostasi e sono di più difficile contraffazione; farle aprire in presenza;
• non aggiungere ghiaccio che potrebbe essere contaminato;
• mangiare cibi completamente cotti, latte bollito, verdura cotta, pesce cotto, frutta lavata e sbucciata;
• evitare la carne cruda, i molluschi, le creme, i gelati, la panna, il burro e i formaggi artigianali freschi;
• lavare le mani con acqua e sapone prima di ogni pasto;
• disinfettare tutte le piccole ferite;
• indossare indumenti in fibra naturale e scarpe comode che permettano un'adeguata traspirazione;
• non fare il bagno in acque stagnanti o vicino a scarichi luridi o in piscine poco affidabili; non camminare a piedi nudi o con sandali aperti su terreni umidi o sabbiosi;
• prestare attenzione ai contatti con animali, anche domestici, per la possibilità di trasmissione di parassiti e malattie;
• evitare i rapporti sessuali promiscui e usare il profilattico (rischio di AIDS, epatite virale, malattie veneree).
• Per chi si reca in zone malariche, proteggersi adeguatamente dalle punture di insetti:
• all'aperto, dopo il tramonto, indossare abiti che coprano il più possibile le superficie corporea e che siano sufficientemente spessi, ma evitare quelli scuri che attirano le zanzare;
• spalmare le zone di cute scoperta con insettifughi contenenti DEET N,N-dietil-m-toluamide o dimetilftalato, senza eccedere nell'uso, in particolare nei bambini piccoli;
• usare nelle camere diffusori insetticidi al piretro e zanzariere alle porte e alle finestre o sopra il letto, utili se impregnate con permetrina o deltametrina.

Tabella 2 - Consigli di igiene personale ai viaggiatori che si recano in zone suscettibili d'infezione colerica (OMS-Ministero della Sanità)
Se ci si trova in crociera o in un viaggio organizzato, alimentarsi di preferenza con i cibi e le bevande forniti dagli organizzatori; altrimenti frequentare soltanto locali pubblici che presentino un buon aspetto di decoro igienico (attenzione alle mosche, alla biancheria da tavola e ai servizi igienici).
Mangiare esclusivamente cibi cotti: astenersi dalle verdure crude e, soprattutto, dai cosiddetti frutti di mare di qualunque tipo (cozze, vongole, ostriche, ecc.) se non ben cotti.
Bere soltanto bevande imbottigliate senza aggiungere ghiaccio perché, se l'acqua è inquinata, è inquinato anche il ghiaccio che da essa si prepara.
In mancanza di acqua sicuramente potabile, provvedere all'ebollizione della stessa per pochi minuti o all'aggiunta di sostanze potabilizzanti seguendo le istruzioni per il loro uso.
Non acquistare mai cibarie, bevande, dolciumi, gelati da venditori ambulanti o spacci improvvisati; evitare nel modo più assoluto di consumare latte non bollito.
Tenere lontani, per quanto possibile, gli insetti domestici (mosche) soprattutto dagli alimenti.
Curare nel modo più scrupoloso l'igiene personale, specie delle mani, che debbono essere lavate con acqua e sapone prima di ogni pasto o dopo aver utilizzato i servizi igienici.
Usare ogni precauzione nell'utilizzare i servizi igienici pubblici.
Fare il bagno soltanto in acqua e spiagge lontane dall'abitato e non sovraffollate, mai in acque di fiume o lago.
Nei primi giorni dopo il rientro in patria, se si dovessero accusare anche leggeri disturbi intestinali (diarrea), consultare subito il medico, facendogli presente d'aver soggiornato all'estero.

Tabella 3 - Dosaggio dei chemioterapici antimalarici nella profilassi
CLOROCHINA 300 mg per os (nei bambini 75-225 mg) una volta alla settimana.
PROGUANILE 200 mg per os (nei bambini 50-100 mg) una volta al giorno.
MEFLOCHINA 250 mg per os (nei bambini 62,5-187,5 mg), una volta alla settimana.
DOXICICLINA 100 mg per os, una volta al giorno; (I giorno di assunzione: 200 mg).

Tabella 4 - Aree a rischio malarico
Area A : a basso rischio malarico senza Clorochina resistenza
AFRICA SETTENTRIONALE: Egitto.
ASIA-MEDIO ORIENTE: Azerbaigian, Iraq, Siria, Tagikistan, Turchia.
AMERICA CENTRALE: Belize, Costa Rica, El Salvador, Salvador, Guatemala, Haiti, Honduras, Messico, Nicaragua, Guatemala, Haiti, Honduras, Repubblica Dominicana.
AMERICA MERIDIONALE: Argentina, Paraguay.

Sono consigliati:

• vaccinazione antitifica orale,
• chemioprofilassi antimalarica (Clorochina) limitatamente alle aree rurali e solamente per alcuni periodi dell'anno.

Area B : a medio rischio malarico con possibile clorochina-resistenza
ASIA MEDIO-ESTREMO ORIENTE : Arabia Saudita, Afghanistan, Bangla Desh, Bhutan, Cina, Emirati Arabi Uniti, Filippine, India, Iran, Nepal, Oman, Pakistan, Sri Lanka (Ceylon), Yemen.
AMERICA CENTRALE: Panama.
AMERICA MERIDIONALE TROPICALE Bolivia di sud-ovest, Perù.

Sono consigliate:

• vaccinazione antitifica orale,
• vaccinazione anti-febbre gialla (per i paesi dell'America Centrale e Tropicale),
• chemioprofilassi antimalarica (Clorochina più Proguanile; di riserva portare Meflochina o Alofantrina o Sulfalene/Sulfadossina- Primetamina).

Area C : ad alto rischio malarico con Clorichina resistenza
AFRICA SUB-SAHARIANA E AUSTRALE: Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Camerun, Ciad, Comore, Congo, Costa d'Avorio, Eritrea, Etiopia, Gabon, Gambia, Ghana, Gibuti Guinea, Guinea Bissau, Guinea Equatoriale, Kenya, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Mauritania, Mozambico, Niger, Nigeria, Rep. Centro-africa, Rwanda, Sao Tomè e Principe, Senegal, Sierra Leone, Somalia, Sudan, Swaziland, Tanzania, Togo, Uganda, Zaire, Zambia, Zimbawe.
AFRICA MERIDIONALE: Botswana, Namibia, Rep. Sud Africana (nel Nord Est), Swaziland.
ASIA-ESTREMO ORIENTE: Birmania, Kampuchea (Cambogia), Indonesia, Laos, Malaysia, Thailandia, Vietnam.
OCEANIA: Isole Salomone, Papua Nuova Guinea, Vanuatu.
AMERICA MERIDIONALE TROPICALE : Brasile, Bolivia di nord-est, Colombia, Ecuador, Guyana, Guyana Francese, Suriname, Venezuela.

Sono consigliate:

• vaccinazione antitifica orale
• vaccinazione anti-febbre gialla (per i paesi dell'Africa Sub-Sahariana e dell'America meridionale tropicale)
• chemioprofilassi antimalarica (Meflochina o Doxiciclina).